. Opgesteld per stand van zaken op 28 november 2019.

Wat houdt orgaandonatie ‘na overlijden’ in?
Na overlijden houdt in dat een patiënt is doodverklaard na het doorlopen van een wettelijk protocol (hersendood) of een niet wettelijk vastgelegde richtlijn (circulatoire dood).
Wanneer overlijdt de donor dan?
De donor overlijdt tijdens de uitname-operatie of er na
[1].
Wie zijn de donoren?
A: donoren zijn patiënten waarbij de hersendood is vastgesteld conform de normen gesteld in het hersendoodprotocol (DBD-protocol).
B: donoren waarbij de hartdood is vastgesteld (DCD-protocol).  Een protocol hiervoor is in ontwikkeling (wetsvoorstel 35161).
Rubriek B is onder te verdelen in drie subrubrieken.
B 1 patiënten met een  verwachte dood op grond van circulatoire criteria (eDCD-protocol). Dit zijn mensen die niet hersendood konden worden verklaard of mensen die ernstig ziek zijn en aan de beademing liggen zoals bij longziekten

[2]. Ook patiënten waarbij de infauste prognose is uitgesproken en die niet beademd worden kunnen worden ingezet als donor. Daartoe worden ze overgebracht naar de IC en vervolgens geïntubeerd

[3].
B 2 patiënten met een onverwachte dood op grond van circulatoire criteria (uDCD-protocol). Dit zijn mensen bij wie de reanimatie niet succesvol kon was en om die reden is afgebroken.
B 3 mensen die hun organen doneren in samenhang met vrijwillige euthanasie.

C: Weefseldonoren

Wat is hersendood?
Onder hersendood wordt verstaan het volledig en onherstelbaar verlies van de functies van de hersenen, inclusief de hersenstam het verlengde merg.
Is hersendood aantoonbaar?
Dat is niet met zekerheid aantoonbaar te maken bij levende mensen. Bij mensen die met ernstig hersenletsel in het ziekenhuis en op Intensive Care liggen wordt de veronderstelling geuit dat ze hersendood zijn.  Wat artsen  feitelijk bedoelen is : we verwachten niet dat deze patiënt nog zal herstellen. Dit noemt met de infauste prognose. Artsen blijken er nogal eens naast te zitten met deze prognose.
Wat is dood na circulatie en hartstilstand( hier verder hartdood genoemd)?
Hartdood houdt in dat er vijf minuten geen bloedsomloop (circulatie) meer is. Omdat er geen zuurstofrijk bloed meer door het lichaam stroomt gaan de  organen snel achteruit. Na deze vijf minuten no-touch (gedurende deze periode wordt de donor voorbereid op de operatie, tijdens deze periode mogen er geen voorwerpen in het lichaam worden gestoken en mag de donor niet worden vervoerd)  wordt bij aankomst in de OK de bloedcirculatie direct hersteld. Daartoe wordt de  donor binnen luttele minuten aangesloten aan een membraan oxygenator (ECMO)

[4]. De doorstroming naar de hersenen wordt zo goed mogelijk afgesloten door bijvoorbeeld ballonnetjes in de slagaderen te plaatsen. Indien de afsluiting niet volkomen is sijpelt er zuurstofrijk bloed naar de hersenen wat enorme gevolgen voor de donor heeft omdat de hersenen niet kunnen afsterven. Dat dat gevaar bestaat bij gebruik van de ballonnen wordt onderkend

[5].Hanteren alle landen een no-touch tijd van 5 minuten?
Nee, er zijn behoorlijke verschillen. In Nederland is gekozen voor een no-touch periode van vijf minuten,  in Italië neemt men 20 minuten in acht, in Zwitserland tien minuten en in Australië slechts twee minuten

[6]. Er is geen sprake van hersendood na vijf minuten hartstilstand. Mogelijk beschikt de donor nog over een bewustzijn, er zijn mensen die na een succesvolle reanimatie precies kunnen vertellen wat er is gebeurd. Recentelijk verscheen een publicatie waaruit bleek dat bij een overledene dertig minuten na de hartstilstand nog hersenactiviteit werd gemeten

[7]. De uitname-operatie na de hartdood geschiedt volgens de NTS  zonder narcose.
Wat zijn weefseldonoren?
Dat zijn mensen die echt zijn overleden, zij kunnen ook thuis overleden zijn. Het weefsel wordt niet thuis verwijderd daarom moeten deze patiënten na overlijden naar een snijkamer worden vervoerd. Na enkele dagen kunnen ze dan worden opgebaard

([8] en [9]). Welke donoren worden het meeste ingezet in Nederland?
Op dit moment worden in Nederland meer donaties op basis van de hartdood uitgevoerd dan op basis van de hersendood.
Wanneer kan je donor worden?
Alleen mensen die in het ziekenhuis  zijn opgenomen in de Intensive Care en kunstmatig worden beademd kunnen als orgaandonor worden ingezet. En kleine uitzondering is er voor patiënten die na een acute hartstilstand niet meer succesvol kunnen worden gereanimeerd (zie punt 20).
Welke organen kunnen hersendode mensen doneren?
Hart, longen, lever, dunne darm, nieren, alvleesklier, deze organen staan vermeld in het donorregister.  Daarnaast kunnenop dit moment de baarmoeder, de penis, de balzak, ledematen, het gezicht

[10] en de buikwand worden gedoneerd. Hiervoor wordt nu nog extra toestemming gevraagd aan de naasten.
Welke organen kunnen hartdode mensen doneren?
Longen, lever, alvleesklier, nieren en binnenkort ook het hart.
Welke organen kunnen weefseldonoren doneren?
Oogweefsel, huid, hartkleppen (het hele hart wordt daarvoor uitgenomen), bot, kraakbeen, peesweefsel, thoracale aorta en femorale arteriën.
Bestaat er bewijs dat iemand die niet zichtbaar reageert op de testen ook daadwerkelijk niets meer voelt?
Nee dat bewijs is er niet. Het is gebaseerd op een aanname. Wel weten we van mensen die op tijd een signaal af konden geven dat ze de gesprekken om zich heen konden volgen en sommigen vertellen ook dat ze de toegediende pijnprikkels konden voelen maar niet bij machte waren dit aan de omstanders kenbaar te maken. Sommige mensen lagen al op de operatietafel zoals Zack Dunlap

[11] en Colleen Burns

[12]. We hebben in Nederland een van de beste hersendoodprotocollen, is dat echt zo?
Op de bewering dat wij in ons land een van de beste hersendoodprotocollen hebben en dat het uiterst zorgvuldig is opgesteld naar de laatste stand der kennis in de wetenschap, daar valt nog wel wat op af te dingen
Eén van de testen uit dat protocol is de apneutest. Dan wordt de beademing tot 10 minuten stilgezet om te bezien of u nog zelf gaat ademhalen. Er wordt extra zuurstof toegevoegd waardoor er volgens de opstellers dan geen extra schade ontstaat. Veel artsen wijzen erop dat er geen afvoer van giftige stoffen plaatsvindt waardoor hoge druk in de hersenen ontstaan waardoor juist wel hersenschade ontstaat of aanwezige schade verergerd wordt. Daarnaast bestaat er een risico dat u door die apneutest een klaplong krijgt of kan er hartritmestoornis optreden. Desgewenst mag de test vaker worden uitgevoerd. Over de gevolgen van de apneutest  verschillen artsen van mening

[13]. Er kan een EEG worden uitgevoerd, helaas meet dat EEG slechts tot 10% van de hersenschors. Een vlak EEG zegt dus niets. Dit EEG is niet meer verplicht in Nederland, als vervanger moet dan de bloeddoorstroming worden gemeten, maar die meet nog minder, die meet helemaal geen hersenactiviteit.
In het protool staat dat de test beter niet kan worden uitgevoerd als de patiënt onderkoeld is omdat dit de uitslag lichaamstemperatuur onzeker maakt. Gelijktijdig staat er dat mag worden beginnen met testen als de lichaamstemperatuur van de boven 32 °C is gekomen

[14]. En dat is vreemd omdat er sprake is van onderkoeling als de temperatuur beneden de 35 °C  is gezakt. Volgens de WHO is er sprake van onderkoeling zodra de centrale lichaamstemperatuur onder de 36 °C  is gezakt

[15]. Ter vergelijk: in de Staat New York mag pas worden begonnen met testen als de patiënt een minimale  temperatuur heeft van  36 °C.
krijgen de donoren algehele narcose tijdens de uitname operatie?
Nee, dat krijgen ze niet. De hersendoodverklaarde mensen krijgen standaard een spierverslapper, om er voor te zorgen dat ze geen bewegingen maken tijdens de uitname. Indien de donor wel een reactie geeft kan de uitname arts besluiten een pijnstiller en/of bewustzijnverlager toe te dienen. De methode werd in het Modelprotocol Postmortale orgaan en weefseldonatie t/m 2018 omschreven

[16]. In het huidige protocol niet meer . Op de website van de NTS staat dat narcose “kan’  worden gegeven en niet dat het 100% zeker wordt gegeven
[17]. De hartdode donoren krijgen geen enkele vorm van narcose, maar bij het uitnemen van de long wordt er wel iets gegeven om de uitname voor de donor gemakkelijk te maken (to comfort the patiënt)

[18]. Vanaf welke leeftijd kunnen mensen hun keuze in het donorregister opnemen?
Vanaf 12 jaar kunnen kinderen hun keuze in het donorregister opnemen. Ouders c.q. voogden kunnen de door deze jeugdigen gegeven toestemming overrulen t/m de leeftijd van 15 jaar. Een NEE mag nooit worden overruled. Indien deze jeugdigen toestemming hebben gegeven en de ouder/voogd is afwezig c.q. onbereikbaar dan mogen de organen worden uitgenomen zonder toestemming van de ouders/voogden (art. 12 Wet op orgaandonatie).
Kunnen levenslang wilsonbekwamen hun organen doneren?
De oude wetgeving staat dat niet toe. Met ingang van de nieuwe wetgeving mogen voogden plaatsvervangend voor hun pupil het besluit nemen hen als orgaandonor in te zetten.
Opmerking over de patiënten die onder B1 worden genoemd:
Indien wordt besloten tot levensbeëindiging omdat verder behandelen zinloos is, worden de machines die de patiënt in leven houden uitgezet. De patiënt moet dan binnen twee uur overlijden om  donor te worden. Na deze periode kan de patiënt alleen nog als weefseldonor worden gebruikt.
Opmerking over de patiënten die onder B2 worden genoemd:
Indien de hartslag niet meer op gang wil komen wordt met grote spoed nagegaan of de betrokkene in medisch en juridisch opzicht een mogelijke donor is. Als dat zo is  zal zo snel mogelijk regionale doorstroming met vloeistof (perfusie) van de organen op gang worden gebracht

[19].  De nieren worden preventief in het lichaam van de mogelijke donor gekoeld

[20]. Zodra de perfusie loopt, is er tijd om de verdere procedure te plannen: aanwezigheid van de nabestaanden, overleg over toestemming voor orgaandonatie en afscheid nemen door de nabestaanden. Als er toestemming is voor het voortzetten van de donatieprocedure, zal na korte tijd de uitname-operatie worden uitgevoerd. Op dit moment wordt deze methode in Nederland niet meer toegepast. Met het oog op de toekomst wordt er wel een apart protocol voor opgesteld

[21]. Opmerking over orgaandonoren B3
Orgaandonatie bij euthanasie vindt plaats volgens het protocol dat geldt voor donatie na de hartdood.. Het enige verschil tussen de  hartdoodprocedure en de euthanasieprocedure is dat er ná het vaststellen van de dood overleg moet zijn met de forensisch arts (de forensisch arts moet in deze fase bereikbaar zijn voor overleg met de huisarts, ofwel persoonlijk ofwel telefonisch. Huisarts en forensisch arts spreken in hun vooroverleg af hoe zij direct na het overlijden contact zullen hebben voor de melding van niet-natuurlijk overlijden ten gevolge van euthanasie. Vervolgens ontvangt de forensisch arts de daadwerkelijke melding na het overlijden) .
De informatie in deze lesbrief kan vragen oproepen. Het is altijd noodzakelijk dat u de aangeboden stof kritisch bekijkt.
Meer kritische informatie over orgaandonatie kunt u vinden op de websites






http://www.nationaledonorweek.nl

http://www.truthaboutorgandonation.com

https://initiative-kao.de/


[1] https://www.medischcontact.nl/nieuws/laatste-nieuws/artikel/open-kaart-spelen-over-orgaandonatie.htm “Het verschil is of de ‘levensbeëindigende handeling’ het verwijderen van de beademingstube (of voedingssonde) is, of het verwijderen van vitale organen”

[2] Opgaaf van NTS aan opsteller van deze lesbrief.

[3] https://www6.erasmusmc.nl/47445/5464293/5931241/674532/2253326/5852102.pdf
citaat: “Hoewel het buiten de focus van deze werkwijze ligt, is het belangrijk om te weten dat ook niet-beademde patiënten potentieel in aanmerking komen voor orgaandonatie. Het is wettelijk toegestaan om een patiënt te intuberen enkel en alleen ten behoeve van een donatieprocedure c.q. optimale preservatie van organen. Een patiënt die op de afdeling ligt en secundair achteruitgaat, waarbij de prognose als infaust wordt beschouwd, mag dus geïntubeerd worden voor een donatieprocedure. Check daarom altijd de (contra-)indicaties/ het donorregister op het moment dat er sprake is van infauste prognose, en niet pas bij overlijden”.

[4] https://www.lumc.nl/over-het-lumc/nieuws/2018/oktober/extra-donororganen-perfusietechniek/

[5] https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/j.1365-2044.2011.06858.x After death is diagnosed, the patient is promptly transferred into the operating theatre for the transplant team to start the process of organ retrieval. Large cannulae may be sited and cold non‐blood preservation fluids circulated any time after death is diagnosed. Blood‐containing fluids, which could potentially restore cerebral perfusion or restart the heart in situ, should not be used unless the cerebral circulation and coronary arteries have been completely occluded  Exclusion of the cerebral circulation requires clamping of the aortic arch, as balloon occlusion catheters are not believed to be reliable enough

[6] http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1432-2277.2012.01437.x/full

[7] https://www.cambridge.org/core/journals/canadian-journal-of-neurological-sciences/article/div-classtitleelectroencephalographic-recordings-during-withdrawal-of-life-sustaining-therapy-until-30-minutes-after-declaration-of-deathdiv/11F9C14102AECB3D579C7DB879D6BB66

[8] https://www.transplantatiestichting.nl/medisch-professionals/weefseldonatie-stap-voor-stap

[9] https://www.nhg.org/sites/default/files/content/nhg_org/uploads/folder_weefseldonatie_web-def_0.pdf

[10] https://www.nationalgeographic.nl/een-nieuw-gezicht/2018/08/hoe-een-nieuw-gezicht-het-leven-van-een-jonge-vrouw-veranderde

[11] https://www.today.com/news/pronounced-dead-man-takes-miraculous-turn-2D80555113 en andere publicaties

[12] https://www.medicaldaily.com/ny-hospital-fined-after-dead-woman-colleen-burns-opens-her-eyes-moments-organ-removal-medical-staff en andere poblicaties

[13] http://www.orgaandonatiealert.nl/Pdf/Notitie-hersendood.pdf  punt 6

[14] https://wetten.overheid.nl/BWBR0008776/2017-06-01

[15] https://www.who.int/gpsc/appendix14.pdf

“Hypothermia is defined as a core temperature below 36 °C and is common during and after major surgical (…)”

[16] Pagina modelprotocol postmortale orgaan en weefseldonatie versie 9.8 jan 2018 citaat: Omdat de donor hersendood is, zijn sedatie en analgesie niet noodzakelijk. Om neuromusculaire reflexen te onderdrukken en de chirurgische buikwandretractie te faciliteren is een langwerkend spierrelaxans geïndiceerd, zoals pancuronium (0,15 mg/kg). Viscerale en somatische reflexen kunnen gedurende de procedure nog wel tot fysiologische responsen leiden. Desgewenst kan om die reden toch algehele anesthesie met dampvormige anesthetica (tot 1 MAC) en opiaten (bijvoorbeeld fentanyl 5-7 μg/kg) gegeven worden” einde citaat

[17] https://www.transplantatiestichting.nl/page/hoe-gaat-de-donoroperatie  tevens staat op deze pagina dat bij de hartdode donor geen bloed door het lichaam stroomt. Dit is pertinent niet waar, zie omschrijving  vraag 6.

[18] https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs12630-015-0345-8 “Following the cessation of mechanical ventilation and vasopressor therapy, the ICU physician caring for the patient may direct administration of opioids and benzodiazepines titrated to patient comfort. Often an opioid and benzodiazepine “etc

[19] Kamerstuk 35161-3 punt 2 laatste alinea “zal zo snel mogelijk een zogenoemde regionale perfusie van de organen op gang worden gebracht. Dit houdt in dat een canule wordt ingebracht in de grote vaten waardoor de organen in het lichaam worden doorstroomd met perfusievloeistof of zuurstofrijk lichaamseigen bloed om ze voor beschadiging te behoeden”

[20] https://www.nierstichting.nl/professionals/projecten/normotherme-recirculatie-na-warme-ischemie-verbetering-van-de-transplantaatfunctie-door-interventies-in-schade-en-reparatiemechanismen-bij-non-heart-beating-donornieren-3396/  citaat: Niertransplantatie is de behandeling van nierfalen die de beste kwaliteit van leven biedt. De donornieren zijn afkomstig van overleden (postmortale) en levende donoren. Postmortale donornieren komen van hersendode donoren en van non-heart beating donoren (NHBD). Een NHBD overlijdt door hartstilstand. Hierop volgt een korte periode waarin de nieren niet doorbloed zijn, de warme ischemie. Vervolgens zullen de nieren in het lichaam van de donor worden gekoeld en na toestemming worden uitgenomen. Bij hersendode donoren is geen sprake van warme ischemie. Met de koeling begint de periode van koude ischemie, die duurt tot de opwarming van het orgaan voor transplantatie. Einde citaat [20] Wetsvoorstel 35161 aangenomen door de Eerste Kamer op 29 oktober 2019.

[21] Wetsvoorstel 35161 aangenomen door de Eerste Kamer op 29 oktober 2019.e bewerken


Bron: Annet Wood
https://www.annetwood.nl/lesbrief-over-orgaandonatie